OTC時代のプロフェッショナルな聴覚サービス

2023 年 6 月 7 日 | 患者ケア | 0 |

OTC 時代には、聴覚ケア専門家 (HCP、聴覚学者や補聴器専門家を含む) が提供するサービスの必要性が高まる可能性があります。 つまり、患者/クライアント（以下、「患者」という）ベースの自己診断、自己調整、および自己主導型の聴覚リハビリテーションプログラムは、患者と医療従事者の対話、関係、および結果を変える可能性があります。 患者は専門的なサービスの恩恵を受けずに補聴器を入手するため、患者の自己申告による主観的な観察が、厳格で患者の安全に基づいたベストプラクティス（BP）アプローチ（適切な診断検査、聴力とコミュニケーションの評価、実耳の測定、これには、米国聴覚学会 (AAA)1、米国言語聴覚協会 (ASHA)2、および国際聴覚協会 (IHS) によって提案された、騒音下での音声テスト、適切なカウンセリング、紹介、および技術の選択が含まれます。 3

HCP をバイパスすると、(場合によっては) HCP が患者と協力して「事後トラブルシューティング」を行うことになる場合があります。 しかし、すべての医療専門家が認識しているように、時間とリソースを最も効率的に使用するには、「診断が第一、治療は二番目」という格言が基になります。 いかなる医療分野においても、早期かつ正確な診断に代わるものはありません。 専門家を迂回することは患者にとってリスクが高く、非常に重要です。 自己診断および自己治療プロトコルは、難聴を患い増幅を求める成人向けの AAA、ASHA、および IHS BP モデルと互換性がないように見えます。 OTC 患者の場合、難聴と増幅の「成功」についての主観的な印象が OTC 患者の間で広まるため、聴覚障害および閾値上聴取 (STL) 障害の早期発見と専門的治療が行われる可能性は低くなります。

専門的なオフィスやカジュアルな会話でよくあることですが、人々は「聞く」という言葉を単に音を知覚または検出することとして使用しますが、「聞く」という言葉は音を理解する、または理解することを意味します。 具体的には、リスニングが困難で騒々しい状況でも、軽度から中等度の難聴を持つ人は音を感知できます。 つまり、彼らは「聞く」ことができるのです。 患者がしばしば直面する大きな課題は、騒音の中で会話を理解できないことであり、これは多くの点でリスニングの問題です。

注目すべきことに、聞く能力は聴覚の基礎に基づいて構築されており、多くの場合信号対雑音比 (SNR) に基づいています。 SNR は、一次信号と二次背景音間の音量の差として定義できます。

米国には、聴力図で明らかな難聴を患っている人が約 3,800 万人います。 しかし、正常な聴力閾値にもかかわらず、騒音下での会話の問題やその他の聴覚障害など、機能性聴力障害または閾値超過聴力 (STL) 障害を抱えている人がさらに 2,600 万人います。4,5

聴力は、通常 250 ～ 8,000 Hz の周波数にわたる検出しきい値 (デシベル単位) をプロットする聴力図で簡単に表現できます。 重要なのは、純音の閾値、特に軽度から中等度の感音性難聴などの最も一般的な難聴の場合、人々は現実世界では純音を聞いておらず、閾値レベルで会話が行われることはほとんどないため、機能的聴覚に関する限られた情報しか利用できないことです。 。 現実世界の会話を聞いて参加する機能的能力は、STL レベルで発生します。

純音閾値が重要ではないということではなく、純音閾値は重要ですが、純音閾値は患者の完全な聴力プロファイルを理解するための最初のステップにすぎません。 オージオグラムは、耳の状態を診断し、患者が聞こえる音を理解するのに非常に役立ちます。 オージオグラムは、非対称性、老人性難聴、騒音性難聴、変動性難聴、耳硬化症などを実証し、記録することができます。 聴力図は多くの点で非常に重要ですが、機能的聴覚や脳のリスニング能力についてはほとんど何も教えてくれません。

[思考実験 1: 視覚スペクトル全体でさまざまな色を見るために必要な光の強度のしきい値を文書化する場合を想像してください。 その「視能図」は、さまざまな色をどの程度強く知覚する必要があるかを教えてくれると思われますが、人の読書能力、深さの知覚、または視覚的なイメージを認識する能力については何も伝えません。]

リスニングは学習スキルであり、トップダウンの脳活動です。 そのため、STL は純音閾値よりも情報処理や中枢聴覚に似ています。 リスニングは、聴覚、心理学、認知、語彙、教育、トレーニング、記憶、感情、両耳の音量と両耳のタイミングの差、頭の影の効果などが統合された脳全体のイベントです。 聴力は聴力図で簡単に測定できます。 残念ながら、リスニング対策は常に不完全であり、測定するのが困難です。 リスニングは高度に開発され、実践され、学習された人間特有のスキルであり、おそらく各人間に固有のスキルです。 聞くことは、人間の聴覚系の主な目標であると考えられるかもしれません。

複数の論文や出版物で、難聴と、社会的孤立、うつ病、孤独、不安、全身的な健康状態の悪化、認知機能低下などの関連疾患との相関関係が文書化されています。 私たちは、難聴が増加するにつれて、認知機能の低下を含む付随する後遺症の可能性も増加するという前提に同意します。6

ランセット誌 (2023 年 4 月) が指摘したように、「認知症症例の最大 8% は、適切な難聴管理によって (潜在的に) 予防できるという仮定により、私たちの調査結果は、認知機能低下を改善するために難聴に対処する緊急の必要性を浮き彫りにしています。 6

しかし、以前の出版物やプロトコルが（純音検出ではなく）聴取能力を評価していたら、著者である私たちは、聴取と認知機能の低下との相関関係は、聴力と認知機能について報告されているものよりもさらに大きかったのだろうか、という疑問を投げかけました。

患者が医療従事者に助言を求める最も一般的な理由は機能的能力であるため、SIN への懸念は、専門の医療従事者にとって、事後的に徹底的な問題解決の機会を促進する可能性があります。 より具体的に言えば、ほとんどの患者が私たちに助けを求める理由は、騒音下でのスピーチ（SIN）が理解できないためです。 そのため、SIN は聴覚の問題というよりはむしろリスニングの問題であると主張する人もいるかもしれません。 そのため、OTC補聴器を求める患者は、自分の問題は難聴であると信じている可能性がありますが、それは騒音下での発話の問題などの未診断の機能的問題である可能性があります（これは上記の2,600万人の人々と一致する可能性があります）。 OTC 患者の中には、SIN 能力の向上を達成できる人もいますが、次のようなさまざまな理由で改善しない人もいます。

OTC 製品の大部分はドーム フィッティングに依存しており、騒音が衰えることなく外耳道に入ることができます。OTC 製品は音を大きくしますが、大きければ信号対雑音比 (SNR) が向上するとは限りません。SNR の期待/改善は一部ではありません。一部の OTC は、一般的なイヤーモールド配管システムを使用すると、(意図どおりに) 耳に配置された状態にならない場合があります。

OTC 補聴器やハイテク高級補聴器を超えて、さまざまな処方箋ベースのエントリーレベルおよび中級レベルの製品が、特定の患者のニーズに合わせた高度なプログラミングと通信のオプションを提供します。 これらの製品は多くの場合、OTC 製品と同じ価格帯ですが、クローズド/ベント イヤモールド、指向性マイク アレ​​イやビームフォーマ マイク アレ​​イ、FM システム、デジタル リモート マイク、Bluetooth ワイヤレス ストリーミング システム、ループ システム、テレコイルを専門的に省略する場合があります。 、補助聴取装置など、これらはすべてすでに医療従事者の日常的な問題解決手段の一部となっており、OTC 患者にとって馴染みのあるものはほとんどありません。

患者が SIN を理解できないことに基づいて苦情を申し立て、助けを求めた場合、AAA、ASHA、および IHS からの同じ厳密に決定された BP モデルを適用することをお勧めします。 患者は OTC の問題/懸念を理由に医療従事者に相談した可能性がありますが、私たちの専門的責任と責任は変わらないようです。 残念ながら、適切な血圧に基づく包括的な検査がなければ、管理または参照する能力は大幅に低下します。 一部の医療従事者、保険会社、患者は、以前に処方された成人用血圧検査バッテリーはOTC時代には不要であると主張するかもしれないが、患者の安全とタイムリーな紹介は依然として最重要である。 したがって、私たちはすべての患者に対して、実績があり高く評価されている血圧モデルとプロトコルを維持することを強く求めます。

[思考実験 2: 以前に処方された HCP BP プロトコールは OTC 時代には不要であると結論付けた場合、日常的な医療診断手順 (PAP スメア、PSA 評価、CBC、マンモグラフィー、血圧チェック、 「気分は良好」で病気の兆候や症状がない人の心電図、脳波、超音波、CT、MRI、PETスキャンなども疑わしい。]

私たちの立場は、査読済みの結果ベースのBPプロトコルは理にかなっており、非常に望ましいものであり、OTC時代と処方箋増幅患者に対処しながら、認可を受けた医療従事者によって維持されるべきであるというものです。 つまり、OTC 製品の小売入手経路と価格帯によって、専門的な BP プロトコルが変更されるべきではありません。

AAA、ASHA、IHS BP モデルは SIN 検査を推奨していますが、米国全土でこれらのガイドラインに従っている医療従事者はおそらく 5 人に 1 人だけのようです。 SIN プロトコルは、BP 聴力検査バッテリーで評価される騒音下での聴取を評価する数少ない機能的尺度の 1 つです。 カーハートとティルマン（50 年以上前）が SIN 検査を標準的な聴覚評価の一部として提唱したにもかかわらず、OTC 以前の時代には SIN 評価は大きな注目を集めませんでした。7

Moore et al.8 は、SIN 能力が低下している中年者の SIN 能力の低下は、介入の必要性を示す早期警告 (つまり、危険信号) である可能性があると報告しました。 Beck と Benitez9 は、HINT、Quick-SIN、BKB、AZ Bio など、すぐに利用できる優れた SIN テストを補完する、無料の 2 分間の SIN プロトコルを公開しました。

Stevenson ら 10 は、英国バイオバンク コホートの 82,000 人の認知症のない参加者を報告した。 参加者は60歳以上で、観察期間は10年（中央値）でした。 このうち、10 年ほどの参加で 1,285 人の参加者が認知症を発症しました。 SIN能力が不十分または不十分な参加者は、研究期間中に認知症を発症するリスクが増加したことが報告されました。 SIN 能力が低い参加者の報告されたハザード比は 61% でした (国立がん研究所によると、ハザード比は、あるグループで別のグループと比較して、時間の経過とともにイベントがどのくらいの頻度で起こるかを測定します)。

Roup、Custer、および Powell 11 は、自己知覚聴力と騒音下での両耳の音声性能を調査しました。 彼らは、正常な純音感受性を持つ成人の閾値以上の聴力障害を特定するための簡単かつ効率的な尺度を提供するために、騒音下でのスピーチテストを取得する必要があると結論付けました。

聴覚専門医と補聴器専門家は、包括的な評価の重要性と治療前に診断する必要性を理解しています。 HCP は、専門家または重要な他者 (SO) または介護者の観察と並行して、十分に確立された血圧プロトコールの結果に基づいて検査、照会、および管理を行います。 残念ながら、OTC 時代の患者にとって、鑑別診断、専門的な指導、紹介、専門的な管理が受けられる可能性は低くなります。

Beck と Harvey 12 は、難聴のある人は認知障害を引き起こすリスクが 24% 高いと指摘しています。 Lin ら 13 は、認知障害が難聴の重症度と直線的に関連していると報告しています。 Golub ら 14 は、難聴が増加すると、臨床的に意味のある方法で認知の測定可能な側面が減少すると報告しています。 彼らは、認知と潜在性難聴との間に独立した関連性があることを報告しており、これは、聴覚と認知との間の関連性が以前に予想されていたよりも早く発生する可能性があり、閾値がまだ正常範囲内にある間に発生する可能性があることを示しています。

Deal ら 15 は、中等度/重度の聴力障害は、正常な聴力を持つ人々と比較した場合、9 年間にわたる認知症発症リスクの増加と関連していると報告しました (ハザード比: 1.55)。 平均年齢76歳の1,889人の参加者のうち、1,103人が難聴を患っていた。 そのうち 387 人が中等度または重度の難聴を患っていました。 著者らは、ベースライン時点で70～79歳の男女の二人種コホートを対象とした9年間の研究を通じて、中等度/重度の難聴は認知症発症リスクの55％増加と関連していると結論付けた。

Jafari et al.16 は、難聴が増加すると、社会的孤立、言語コミュニケーション、聴力と聴取の機能的測定、心理的健康などに重大な影響を与える可能性があると報告しています。 著者らは、聴覚障害、うつ病、耳鳴りを軽減し、認知、社会的コミュニケーション、生活の質を改善するための増幅の利点を報告しています。

Amievaら17は、「自己申告難聴」はベースラインの認知スクリーニングスコアの低下と有意に関連しており、25年間の研究中の認知スクリーニングスコアのより大きな低下と関連していると報告している。 さらに、補聴器を装着している難聴のある人々は、対照者と比較して認知機能の低下に差が見られませんでした。 しかし、補聴器を着用していない難聴患者では、認知機能の低下が加速することが示されました。

Shan ら 18 は、25 件の査読済みの質の高い研究についてメタ分析を実施し、「成人発症性難聴は失業と（重大に）関連している」と結論付けました。

OTC 製品が BP プロトコルに提出されることはほとんどないため、長期にわたるこれらのフィッティングの音響的結果 (利得、圧縮、出力など)、機能的結果、および聴覚学的妥当性は本質的に不明のままです。

文献によると、認知、職業、社会、教育、解剖学的、生理学的、一般的な健康上の問題などが、未治療の難聴や STLD に関連していることが示されています。 これらの重大な健康上の問題を特定し、治療するために自己診断とセルフケアを信頼するのは不十分で、時期尚早で、残念なことのように思えます。 そのため、OTC 患者が医療従事者に相談する場合、専門家は確立された BP プロトコルを通じて問題を特定し、解決する義務があると思われます。 OTC 時代の法律の賢明さを議論することが私たちの目的ではありません。 その船は出航しました。

むしろ、私たちの目標は、以前に確立された結果ベースのBPモデルとプロトコルに基づいたOTC時代の患者の専門的な医療管理の重要性に取り組むことでした。 残念なことに、OTC 時代の法律は、難聴を自覚している人々が単独で聴覚ケアの旅に乗り出すことを奨励しています。 これらの一人旅の影響は、今後何年も経たないと明らかにされないでしょう。

医療従事者として、私たちは、OTC 時代の支援を求める患者にサービスを提供するための最良の行動方針は、BP モデルとプロトコルを採用し続けて優れた医療と転帰を提供し、専門的な増幅選択とフィッティングプロトコルを通じて得られる SIN やその他の機能的および聴力測定上の利点を実証することであると信じています。 。人事部

ロン・リービット、AuDオレゴン州コーバリスに診療所を所有しており、補聴器ユーザーのための非営利消費者テスト団体であるオレゴン聴覚改善協会の創設者でもあります。ダグラス L. ベック、AuDは、Cognivue の臨床科学担当副社長であり、Oticon の元学術科学担当副社長です。 ベックは、ニューヨーク州立大学バッファロー校のコミュニケーション障害と科学の非常勤臨床教授であり、The Hearing Review の臨床研究の上級編集者を務めています。キャロル・フレクサー博士は、聴覚学の著名な名誉教授であり、小児聴覚学の国際講師であり、17 冊の本を含む 155 冊を超える出版物の著者であり、米国聴覚学会の元会長でもあります。

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